◎城镇居民医保参保人员须与普通门诊定点医疗机构签约　◎就诊时个人自付20元,超出部分将由统筹基金报销50%　
　　1月9日,记者从市人力资源和社会保障局了解到,为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,减轻城镇居民普通门诊医疗费用负担,逐步提高城镇居民基本医疗保障水平,切实做好城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作,市人社局出台相关政策,对享受人员范围、参保人员就医及结算方式、签约及变更方式、普通门诊医疗费用支付方式等均做出了明确规定。即日起,凡按规定参加城镇居民医疗保险的人员,全部纳入“普通门诊统筹”覆盖范围。

参保人员不需另缴费
　　记者从市人社局获悉,目前我市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作已经全面开展,相关规定也已正式出台。
　　门诊统筹是指参加本市城镇居民基本医疗保险的人员,在一个医疗年度内达到一定起付标准,符合规定的普通门诊医疗费用,由城镇居民门诊统筹基金按比例报销的制度。
　　市人社局医疗生育科工作人员张晓军介绍,凡按规定参加城镇居民医疗保险的人员,均可纳入城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹覆盖范围。普通门诊统筹制度实行全市统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一经办管理。
　　张晓军介绍,城镇居民普通门诊统筹基金按每人每年40元的标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划转,单独建账,单独核算管理。参保人员不需要另缴费。门诊统筹基金筹资标准会根据经济社会发展情况适时调整。
实行签约式医疗服务
　　张晓军介绍,普通门诊统筹实行签约式医疗服务。凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员将不享受普通门诊统筹待遇。市人社局将按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则,在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内确定城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构。参保人员可按照就近就便原则,自主选择一家作为本人签约医疗机构；对于各类在校学生,实行集体签约办法。
　　想享受普通门诊统筹服务的参保人员,应该及时与自己选定的门诊定点医疗机构签订《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》,明确双方的权利义务。
　　新生儿参保缴费后,其法定监护人应及时与选定的门诊定点医疗机构签订服务协议。不同参保人员的签约时间略有不同。普通参保人员签约时间为每年的9月1日至12月20日,服务协议自次年1月1日起生效。而各类在校学生集体签约时间为每年8月1日至12月20日,服务协议自签约次月起生效。
　　“但根据实际需要,2013医疗年度的签约时间设定为2012年12月1日至2013年3月31日,服务协议自签约次月起就可生效。”张晓军说,参保人员与门诊定点医疗机构签约后,由签约医疗机构将签约信息录入信息管理系统。
　　张晓军提醒,各类学校校办医院、卫生室已经取得城镇基本医疗保险定点资格的,可向市人力资源和社会保障行政部门申请作为本校参保学生的普通门诊定点医疗机构。学校无医疗机构或者其医疗机构不具备定点资格的,可以就近选择一家具备相应资质的普通门诊定点医疗机构,经社会保险经办机构备案后,作为本校参保学生的普通门诊定点医疗机构。
年度最高支付限额300元
　　张晓军介绍,普通门诊统筹实行联网结算,参保人员到门诊就医时,应持本人身份证、社保卡等有效证件到签约医疗机构办理联网就医手续。
　　“治疗终结后参保人员只结算应由个人自付的费用就行了,其余由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。”张晓军说,参保人员发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费,每次就诊个人先自付20元,超出部分由普通门诊统筹基金报销50%。在一个医疗年度内,普通门诊统筹基金最高支付限额为300元,参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。门诊统筹基金报销比例和最高支付限额会根据经济社会发展情况适时调整。
　　据了解,未联网就医发生的门诊医疗费用不予报销。参保人员连续治疗不超过5天的,作为一次就诊处理。
　　市人社局医疗生育科科长苑耀明向记者介绍,普通门诊医疗费用实行预拨付制度,各县市区社会保险经办机构根据各门诊定点医疗机构当月签约人数确定门诊统筹费拨付额。拨付额按90%预拨,其余10%按规定拨付。门诊统筹费月拨付额=人均筹集标准×当月签约人数×90%÷12。
　　苑耀明表示,社会保险经办机构会对门诊定点医疗机构实行协议管理,通过双方签订协议,规范定点医疗机构服务行为。
　　苑耀明告诉记者,对于存在拒绝收治参保病人门诊就医、串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金等违反医疗保险规定行为的,相关部门将严格按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处理。
◎提醒
变更签约信息　需持有效证件
　　据悉,服务协议签订后一个医疗年度内不得变更(学生升学或因签约医疗机构被暂停、取消定点资格的除外)。参保人员下一医疗年度不变更签约医疗机构的,原服务协议继续有效。
　　张晓军介绍,参保人员(不含在校学生)下一医疗年度确需变更签约医疗机构的,可在签约期内与重新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议后,持身份证、社保卡等有效证件及服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。新服务协议自次年1月1日起生效。未办理变更手续的,原签约医疗机构继续有效。
　　那集体协议变更怎么办?张晓军告诉记者,在校学生确需集体变更签约医疗机构的,可以统一由所在学校于每年的8月1日至31日期间,先与原签约医疗机构解除签约,再与新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议,持服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。变更后的签约信息由学校负责通知本校参保学生。新服务协议自当年9月1日起生效。
　　另据了解,参保人员身份由未成年居民转变为学生的,可以由所在学校为其变更签约医疗机构,自变更次月起享受有关门诊医疗待遇,原服务协议自动终止。
　　本报记者　赵春晖　本报通讯员张晓军