《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》出台,2015年实施
　　8月8日,记者从潍坊市人力资源和社会保障局获悉,为建立统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度,健全居民基本医疗保险体系,保障居民基本医疗需求,我市近日出台了《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》),确保潍坊城乡居民基本医疗保险整合工作顺利完成,新政策将于2015年1月1日起施行。

　　居民以家庭为单位选择同一缴费档次。2015年的基本医疗保险费于2014年9月1日起开始缴纳,11月30日结束。
个人缴费设110元和200元两档
　　按照《办法》规定,在我市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员(以下简称居民),可参加居民基本医疗保险。居民基本医疗保险制度将坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续和个人缴费、政府补助与社会资助相结合的原则,实行市级统筹。全市统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。居民基本医疗保险基金由个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会资助资金、基金利息收入和依法筹措的其他资金组成。
　　据市人社局医疗生育科工作人员介绍,《办法》规定,居民基本医疗保险将执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年110元,二档为每人每年200元,居民以家庭为单位选择同一缴费档次。政府补助不低于每人每年360元。
　　对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人,以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,根据市城乡医疗救助有关规定,由当地政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。
　　工作人员介绍,大中专院校学生由所在学校组织参保,代收个人缴费,在规定的时间内缴入学校所在地社会保险经办机构。新生儿自出生之日起3个月内,凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。
　　据了解,居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日。2015年的基本医疗保险费将于今年的9月1日起开始缴纳,11月30日结束。工作人员提醒,居民应在规定的缴费时间内,向户籍所在地镇人民政府(街道办事处)或者其所委托的村民委员会(居民委员会)、承办金融机构等单位,一次性缴纳年度医疗保险费。
　　普通门诊统筹:参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%。
　　住院统筹:根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。一级、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。
实行普通门诊统筹和住院统筹
　　据了解,居民基本医疗保险将实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。
　　居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。
　　选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。
　　此外,居民基本医疗保险实行门诊特殊慢性病统筹。全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。参保人员患规定范围内的特殊慢性病,经当地社会保险经办机构审核确认后,在自己选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。一个医疗年度内,门诊特殊慢性病统筹起付标准与住院起付标准分别计算。其中,患多种疾病的执行一个起付标准。
　　在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。
　　参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。
实行年度最高支付限额制度
　　据工作人员介绍,居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。
　　此外,建立居民大病保险制度。支持商业保险机构承办大病保险。参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险支付后,个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予支付,具体实施办法执行省统一规定。
　　工作人员介绍,参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定执行,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。
　　参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。
　　参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%结算,低于定额的按实际发生额结算。
普通门诊定点诊疗
　　普通门诊和门诊特殊慢性病将实行定点签约诊疗制度。据介绍,按就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
　　参保人员发生急危重病,在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。
　　参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。
　　在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后,应在住院5日内(须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。
两大基本医保互转
　　工作人员介绍,我市将建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制,方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系,享受基本医疗保险待遇。
　　居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,连续缴费的,直接享受职工基本医疗保险待遇,原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。未连续缴费的,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,自参保之月起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。
　　2014年以前按规定参加居民基本医疗保险的人员,转为参加职工基本医疗保险时,其在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限,每满5年视同职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不满1年的,按此办法折算到月)。2015年以后按规定参加居民基本医疗保险的,应当在首次参保时,以参保当年的筹资总额(包括个人缴费和政府补助)为基数,一次性补缴自2015年至参保当年的基本医疗保险费,之前的原城镇居民基本医疗保险和新农合参保年限,方可累计折算为职工基本医疗保险缴费年限。
　　职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,到职工基本医疗保险参保地社会保险经办机构办理参保中止手续后,按规定参加居民基本医疗保险,享受相应居民基本医疗保险待遇。
　　本报记者　付东升　本报通讯员　张晓军　李学武