12月14日,市政府新闻办组织召开2021年第59场新闻发布会(政策吹风会),邀请市医疗保障局、市医疗保险事业中心相关负责人介绍潍坊市医疗保障工作有关情况并回答记者提问。
□潍坊日报社全媒体记者　薛静
居民医保参保筹资　如何照顾特殊群体
　　问:2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资已经开始了,在参保筹资方面,我市对特殊群体有哪些优惠政策?
　　答:2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资主要对以下三类群体执行优惠政策。
　　一是学生、儿童统一按低档缴费,享受高档待遇。也就是说每人每年按320元标准缴费,在一、二、三级定点医疗机构发生的符合政策的住院医疗费用,医保基金分别按90%、80%、65%的比例报销。
　　二是参加城乡居民医疗保险连续缴费满3年的,住院报销比例比同一规定标准提高1个百分点。
　　三是对脱贫享受政策人口和即时帮扶人口、城乡低保对象、特困供养人员、政府供养的孤儿等医疗救助对象,由政府按规定标准资助参保。
　　提醒广大居民,我市城乡居民医疗保险集中缴费期截至12月底,请大家一定及时参保缴费,超过集中缴费期后,不但个人缴费部分需要自己承担,财政补助的部分也需要个人承担,而且还有3个月的待遇享受等待期。只有正常参保,才能及时享受到基本医保、大病保险、“潍坊惠民保”等相关待遇保障。
采取哪些具体举措　保供稳价集采药物
　　问:最近国家、省、市组织开展药品、医用耗材集中招采的力度很大,但也有群众反映个别集采药物买不到、用不上,请问市医保局在集采药物保供方面做了哪些工作?
　　答:我们也发现了这个问题,并采取了一些措施。
　　一是建立集采监管平台,全流程展示每笔订单的响应速度,实时监测药物供应情况。
　　二是推进保供服务下沉,如寒亭区在村卫生室和社区卫生服务站设立了集采药品摆放专区,公开展示集采药品,明码标价,打通集采药品保供“最后一公里”。
　　三是推动按病种分值付费改革,让医疗机构在“挣分”“算分”时,优先选择质量有保证、价格更实惠的集采药品。
　　四是对普遍反映供应不及时、供货能力不足的生产企业及时约谈,严格按照“中标必须履约、违约必受惩诫”的要求,综合运用信用评价结果,对这些企业进行惩戒。
　　下一步,市医保局将继续把药品、医用耗材集中带量招标采购作为“为民办实事”重要工作来抓,坚持质优价廉的集采原则,多措并举促保供稳价,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
如何让“潍坊惠民保”真正做到惠民便民
　　问:“潍坊惠民保”的投保工作很成功,广大投保群众关注的是下一步的理赔服务能否到位,真正做到惠民便民,请问在这一方面潍坊将采取哪些保障措施?
　　答:一是惠民保理赔标准是利用已有数据多元测算出来,但由于缺少经验数据,就可能出现政策设计偏差。从外地实践看,制定政策时偏保守一些,都留有了一定余地。针对这一实际,我们将在实施半年后对理赔报销政策进行优化调整,以保证年度理赔率达到90%以上。也就是说,如若有超的保费余额,就将对投保患者实施二次理赔报销,从而确保将保费最大程度用于投保群众。
　　二是在市内就医,除个别情况外一律实行借助基本医保、大病保险、医疗救助结算系统一站式结算；到市外就医的或异地居住的,凡是能联网的,都实行一站式联网结算,凡因特殊原因不能一站式结算,都通过市、县医保中心进行线下审核理赔,但患者可以通过线上申请和提供材料。也就是说,能有效实现患者就医不垫资、不跑腿或少跑腿。
　　三是建立理赔告知书制度和群众咨询投诉受理机制。理赔实行与医保一站式结算服务,群众是“无感”的,实行理赔告知书制度,可让群众“有感”,这样就可做到理赔过程“无感”和理赔结果“有感”有机结合。
高血压、糖尿病患者能够得到哪些实惠
　　问:我市是国家医保局、卫健委确定的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障专项行动示范城市,请问我市的“两病”患者能够得到哪些实惠?
　　答:城乡居民“两病”门诊用药保障,是增强基本医保门诊保障能力,提升人民群众幸福感、获得感的重要举措。市医保局主要抓了三件事:
　　一是扩大政策受益面。定点医疗机构按诊疗规范确诊的患者,直接纳入“两病”门诊用药保障。基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围。截至目前,全市居民“两病”备案81.22万人,就诊56.47万人次,基金支出1292万元。
　　二是提高报销待遇。“两病”门诊用药,医保支付不设起付线,报销比例提高到60%。高血压、糖尿病年支付限额分别为300元、400元。
　　三是创新服务模式。开发院端医保服务平台、两病门诊结算系统,实现了备案、报销不出村,对于行动困难身边没有子女的“两病”患者,还可通过乡医定期送医送药上门。“两病”线上医保服务获全市优质服务项目。
　　今年,我市被国家医保局、卫健委批准为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。下一步,一是重点推进“两病”“医防融合”。将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容,将健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展,针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务,着力提升“两病”患者的规范化管理率和合理用药率,稳步提升“两病”患者健康水平。二是保障药品供应。“两病”门诊用药实行长处方制度,最长处方用药量可延长至12周。积极推进线上复诊、处方流转、医保结算、网定店取、药品配送等“互联网+医保+医疗+医药”服务,为群众提供多形式的医保服务。三是加强“两病”门诊用药监管。依托智能审核系统,做到事前事中事后全程监管,防止欺诈骗保问题发生。
如何简化参保人员外出就医报销手续
　　问:有的参保人员反映外出就医需要办理转诊、转院手续,请问医保局在简化外出就医报销手续方面有哪些举措?
　　答:按照现行规定,我市参保人员外地就医医保报销时有3种情形,一是长期异地安置的个人首先自付比例为零,二是经备案转院、出差探亲途中突发急症住院的,个人首先自付比例10%,三是因个人原因自行到外地住院的个人首先自付比例30%。
　　市医保局按照市委、市政府关于“减证便民、一次办好”要求,立足于为参保人办实事、解难题、疏堵点,于12月7日印发了《关于转发<山东省医疗保障局　山东省财政厅关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知>的通知》,对异地就医类别进行了整合,对异地就医经办服务程序进行了简化。
　　自2022年1月1日,把经备案转院、出差探亲途中突发急症住院、因个人原因自行到外地住院统一整合为“临时外出就医”,医保报销个人首先自付比例统一规定为10%,剩余部分按我市三级医院住院报销政策规定执行。
　　异地就医备案不再提供户籍证明、居住证等证明材料,实行承诺备案制(个人书面承诺异地居住、工作、生活6个月以上),“临时外出就医人员”不再提供转院证明、急诊证明等证明材料,参保人员可通过国家异地就医APP、鲁医保、潍坊医保微信公众号、电话通知等多种方式通知参保地医保部门办理异地联网就医手续,其中,省内住院、门诊慢性病、普通门诊可与在我市市内就医一样直接办理联网住院。