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医院误移植艾滋器官给五人
2011年08月29日
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医院误移植艾滋器官给五人



◎事发台湾大学医院 ◎捐赠者家属不知其有艾滋病
  据台湾媒体报道,台湾大学(以下简称台大)医院日前发生一起重大医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患,导致这5人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。捐赠者的母亲在获悉此事发生后表示相当内疚自责。她表示,不知道儿子患有艾滋病一事。

受捐者
原本为重获新生而高兴
现在却要为感染而担忧

  原本沉浸在获得器官重获新生的移植患者和家属,全都傻了眼,即日起开始接受艾滋药物治疗,包括台大和成功大学(以下简称成大)共十多位参与移植手术的医护团队,因直接接触到移植者的器官、体液和血液,为避免感染风险,将进行预防性投药一个月。
  台湾移植医学学会理事长、成大外科教授李伯璋感慨道,“这是移植医学界的一个重大灾难,也让台湾在全世界留下一个不好的记录!“ 
  据了解,捐赠器官者是一名37岁男子,24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救,次日宣告不治。
  家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下,联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果,不幸混淆阳性与阴性,检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
院方
弄错检验报告为时已晚各方紧急开会协商对策

  该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患,其中心脏送到成大医院进行移植手术,其他4起手术都在台大医院进行。
  等到器官移植手术完成,协调者收集检验报告纸本资料时,看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”,才发现大事不妙,紧急通知移植团队为时已晚。
  台大医院表示,院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果,却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive),发生认知错误,并未从计算机检视书面报告。
  等到器官移植手术完成,协调师收集检验报告纸本资料时,赫然发现大事不妙,捐赠者的艾滋检验竟然是“阳性”,才紧急通知移植团队,并打电话给成大医院,要求院方进一步追踪病患是否遭感染。
  事故发生后,台大医院发言人谭庆鼎于27日晚紧急召开记者会,对于这项疏失,向病患家属和社会大众表达歉意,也会检讨原因。
  院方高层也连夜召开会议讨论之后如何应变,院方将待检讨报告完成后,再决定惩处失职人员。
  台湾卫生主管部门表示,已要求台大医院进行检讨,在3天内提供完整报告。并强调除行政处罚外,如果因此致人感染艾滋病,失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑刑罚。
反应
目前无法确定是否感染
捐赠者家属不知其患病

  台大感染科主治医师洪健清说,目前无法确认受赠者是否感染,要进行分子检测,1到2个月后才有答案,后续可能还需追踪至半年,才能确认受赠者是否脱离感染风险。 洪健清说,受赠者感染的可能性很高;他也说明,艾滋孕妇在怀孕晚期接受投药,感染几率将从25%至40%,降至1%以下。洪健清说明已选用两项最新的药物,包括核甘酸反转录酶抑制剂与嵌入酶抑制剂,可能在短时间内就能抑制病毒。 
  捐赠者的母亲在获悉此事发生后表示相当内疚自责。她表示,不知道儿子患有艾滋病一事,“原本只是想替儿子做好事、积功德,没想到反而害了人,实在是对不起。”  
  台大医师表示,美国1994年也发生了相同捐赠事件,当时有4位病患感染;台大并非世界首例。        本报综合报道

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